タヌキのつぶやき

先日のスカイマーク機が管制官からの指示どおりの高度を飛行しなかった件では、
パイロットが自動操縦装置に正しい数値を入力しなかったと話をしているようです。
コックピットでは操縦を担当するクルーと管制官との通信を担当するクルーは別の人が
担当することになっています。
管制官からの指示を通信担当が復唱し、管制官は自分の意思が飛行機側に伝わったことを
確認することになっています。
一方、管制官からの指示は通信担当のクルーが操縦担当者に伝えます。
操縦担当者はその指示に基づいて飛行機を操縦するのです。

今回の場合は管制官からの指示を操縦担当者が自動操縦装置に入力をしました。
その操作を別のクルーが確認することになっていたのですが、間違いに気が付きませんでした。
入力した数値を間違えたことを見落としたとしても、自動操縦装置に誘導されて変化
した自分が乗っている飛行機の高度が、指示高度と異なることに気が付かなかったのは
何故なのでしょう。

コックピットで実施するルールになっている相互確認がされていない？
見ているだけで見えていない？
見て気が付いていても、それを言えない雰囲気がコックピット内にある？

このどれに値するのでしょうか。
ヒューマンエラーに関わる不具合の典型ですので、きれいごとではなく、
しっかりとした調査をすべきだと思います。
守るべきルールが守られなかったその本当の理由を解き明かす必要があるのです。


話は変わりますが、札幌の介護施設で火事があり７名の方の尊い命が失われました。
当直の職員は法律上の最低数を満たしていたとのことです。
ここでは法律というルールを守っていたのですが、ではなぜ死者が出てしまった
のでしょうか。
それは入所者の状況を考えた時にハッキリと答えが出せます。
自力では避難することが困難な介護状態の方ばかりを、職員ひとりでどうやって
救助ができるのでしょうか。
働いている人にはそれが分かっていたと思います。
職員を増やすように会社側に申し入れをしていたかもしれませんが、会社側は法律を
盾に職員の増員はしなかったのでしょう。
ルールを守るだけでは、十分ではないということです。

ルールを作った時には最適なものであったとしても、それがいつまでも使えるルール
だとは限らないのです。
観察と検証を重ねながら、生きたルールとして整備して行くことが肝心なのです。

皆さんの周りにもおかしなルールがありませんか。